事故報告書

承認番号:D-004401 有効期限:2021年3月

ご注意ください

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また、フォームの入力欄に入力された文字数が多い場合、PDFファイルの該当箇所に収まりきらず途切れてしまう可能性があります。その場合はその他連絡事項欄に追記ください。

事故発生の場合には、速やかに必要事項をご入力いただき、、制度担当窓口【(株)エスアールエム】までご報告ください。詳細確認後、当社からご連絡させていただきます。お客様の個人情報を、事故の調査、保険金のお支払いなどの目的以外には利用いたしません。

加入者

氏名または法人名必須

フリガナ(氏名または法人名)必須

住所

必須

フリガナ(住所)必須

E-mail必須

TEL番号必須

FAX番号必須

連絡先必須

携帯番号もしくは日中つながる番号

担当者氏名必須

組合員本人が担当される場合は、組合員本人のお名前を記載してください。

事故について

事故日時あるいは損害発生日時必須

天候

発生場所必須

警察への届出必須

「有」の場合

警察署

担当官名

事故または損害発生状況必須(事故に関する状況を説明してください。)

現場写真1

画像ファイルのサイズは500kbが上限です。
500kbを超える画像ファイルにつきましてはアップロードできませんので、以下のページを参考にしてサイズを縮小してからアップロードしてください。
http://www.kitamura.jp/smahoto/photolife/enjoy/details/44.html

またアップロードできるファイル形式はjpg、jpeg、png、gif、bmpのみです。それ以外のファイルはアップロードできません。


現場写真2


現場写真3


事故により発生した損害

財物の損害

損害を被った財物の種類
損害額

※必ず半角数字で入力してください。
所有者氏名
TEL
住所

人身の損害

氏名
性別
TEL
住所
傷害の部位・状況
病院名
TEL(病院)

その他連絡事項

■事故連絡先 担当窓口
株式会社エスアールエム
本社
〒604-8151 京都市中京区蛸薬師通烏丸西入橋弁慶町227 第12長谷ビル6F-A
TEL:075-255-0881 FAX:075-255-0882
MAIL:kyokenro@srm-net.co.jp

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