工事の保険(京建労請負工事総合賠償補償制度)加入申込

承認番号:D-004401 有効期限:2021年3月

ご注意ください

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また、フォームの入力欄に入力された文字数が多い場合、PDFファイルの該当箇所に収まりきらず途切れてしまう可能性があります。その場合はエスアールエムまで電話・FAX・メール等にてご連絡ください。

全京都建築労働組合 御中
請負工事総合賠償補償制度 [引受保険会社] AIG損害保険株式会社
(請負業者賠償責任保険 生産物賠償責任保険)

貴組合がAIG損害保険株式会社と締結する契約内容(保険期間中に貴組合と保険会社との間で保険契約内容に変更が生じた場合を含む)を承認し、請負工事総合賠償補償制度の加入を下記の通り貴組合に依頼します。
また、重要事項説明書(個人情報の取扱いに関する説明書類を含む)を受領し、重要事項(個人情報の取扱いを含む)に同意したうえで加入を依頼します。

加入依頼日必須

組合員情報

組合員の住所

必須
必須

フリガナ(組合員の住所)必須

所属支部必須

屋号(法人名)必須

フリガナ(屋号・法人名)必須

組合員の代表者名必須

フリガナ(組合員の代表者名)必須

E-mail必須

TEL番号必須

FAX番号

連絡先必須

携帯番号もしくは日中つながる番号

ご記入いただいた連絡先に事故発生時に必要となる書類等のご連絡や各種情報提供をさせていただく場合があります。

◆各欄には該当するものにチェックまたは所定事項をご記入ください。特に、項目名に※の付された欄に事実と異なる記載をしたり、または事実を記載しなかった場合には、保険契約を解除されることや保険金が支払われないことがあります。◆※の付された欄(他の保険契約、過去1年の事故歴を除きます)に変更が生じる場合は、変更内容をご連絡ください。ご連絡がない場合や遅れた場合は、保険金が支払われないことがあります。

保険料算出

必ず以下の「主な業務内容」、「売上高」、「加入月」の項目全てに入力して保険料を算出してください。
保険料を算出しない限り送信することはできません。

主な業務内容

複数の事業を行っている場合は、主たる事業で保険料を決定します。(主たる事業とは、年間総請負高が50%以上の事業をいいます。)

直近会計年度(1年間)の税込売上高

万円

金額は万単位で、必ず半角数字で入力してください。

申込時点で直近会計年度の税込売上高が未定の場合は、その前年度の税込売上高を入力してください。

料率

加入月

〇団体制度補償期間
通常加入の場合:2020年4月1日午後4時より 2021年4月1日午後4時まで
途中加入の場合:振込日の翌日 午前0時より 2021年4月1日午後4時まで

保険料

他の保険契約

同一の補償内容を提供する他の保険契約(賠償責任保険など、共済を含む)がありますか?「 有」の場合は詳細を入力してください。

保険会社など

保険種類

保険金額合計

千円

金額は千単位で、必ず半角数字で入力してください。

過去1年の事故歴

この契約で補償対象となる事故(件数5件以上または合計損害額50万円以上)がありましたか?「 有」の場合は詳細を入力してください。

事故件数

合計損害額(概算)

千円

金額は千単位で、必ず半角数字で入力してください。

保険料算出基礎数字および保険料の精算に関する注意事項(必ずお読みください)

※事故が発生した場合、直ちに加入者証を確認し引受保険会社にご連絡ください。必要に応じて引受保険会社より各種資料提出を求められますが、組合員の損害認定のために必要な手続きですのでご協力ください。
※この請負工事総合賠償補償制度の保険料は、組合員様の直近1年間の会計年度における税込売上高により算出され、保険期間中の請負高増減による保険料変動はありません。税込売上高を正確にご入力いただけない場合、保険金が円滑に支払われない場合が生じます。
(確定保険料として取り扱われますので期間中請負高が「減」となった場合も、保険料の返還はありません。)
※団体は組合員が加入依頼フォームに入力した内容をデータにて保険契約締結のために引受保険会社に提供し、引受保険会社はこの情報を保険契約に関わる範囲内で使用します。万一情報提供をご承認いただけない場合には、提供することを中止しますのでご連絡ください。ただし、情報提供を中止された場合には本補償制度にご加入できなくなります。詳しくは重要事項説明書をご覧ください。
※詳細につきましては、取扱代理店・扱者または引受保険会社にお問い合せください。また、ご契約に際しましては、事前に重要事項説明書(「契約概要」「注意喚起情報」等)を必ずご覧ください。

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